贵州:医保支付改革成效初显

2022-07-28 15:01来源:多彩贵州网

  多彩贵州网讯(本网记者 陈李育 杨婧 徐昆)7月28日,记者从省政府新闻办召开的新闻发布会上获悉,贵州积极推进国家和省级试点,将医保支付方式改革作为重点任务和重要工作,认真开展DRG/DIP支付方式改革,着力发挥医保调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆作用,推进医保和医药服务高质量协同发展,切实减轻参保患者费用负担。

  据省医保局党组成员、副局长朱昭林介绍,2021年六盘水市和遵义市成为全国32个DRG/DIP改革示范城市之一,基本形成了按病种付费为主的多元复合支付方式格局,贵州医保支付改革成效初显。值得一提的是,我省在2021年第一届中国医保支付方式改革大会上作经验交流发言。

新闻发布会现场

  强化组织保障,形成改革整体合力

  贵州省医保局会同省财政厅、省卫生健康委、省中医药局,建立了贵州省医保支付方式改革工作部门联席会议机制,加强部门协调联动,共同破解医保支付方式改革中的重点难点问题,增强医保、医疗、医药“三医联动”改革的整体性、系统性、协同性,确保支付方式改革平稳有序推进。

  同时,建立由医保、医疗、信息、统计等专家、高校科研人员共同组成的DRG/DIP支付方式改革专家库,今年通过线上线下培训结合、示范医院现场讲解等方式,举办了3场全省性业务能力培训,培训近2万人次,切实提高医保经办人员、医务人员的认识和业务经办能力,为改革提供技术支持。

  目前,全省10个医保统筹区已全面启动DRG/DIP支付方式改革,六盘水市、铜仁市实行DRG支付方式改革,其余医保统筹区实行DIP支付方式改革。

  强化协同推进,促进医药同向发展

  国家15项医保信息业务编码在全省定点医疗机构落地使用,规范病案首页填写,医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性得到提高。以临床路径规范为基点,对医疗机构住院费用进行分类、定价、支付,不断提高诊疗规范化管理水平。

  建立符合病种特征的分类考核机制,将CMI值、权重(费率)、医院等级系数、入组数、三四级手术比例、疑难危重病例占比、低风险死亡率等指标纳入DRG/DIP考核体系,促进医院学科建设和新技术开展。同时,完善“结余留用,合理超支分担”机制,增强医务人员自觉控制成本意识,提高医疗资源利用率。

  目前,主动参与改革的大部分医疗机构CMI值、医院病案质量、医疗服务收入占比等指标均有所升高,次均住院费用、平均住院日、药耗占比、检查检验占比、时间消耗指数、费用消耗指数等均有所降低。

  强化监管考核,规范医疗服务行为

  完善医保服务协议管理,建立事前、事中、事后监督机制,对医保结算清单和病案首页填写、病程记录、手术记录等内容编码,实施事前审核,确保病历合理入组,避免串换编码、高套入组等情况发生。

  以智能审核监控为抓手,采取系统审核、人工复核、实地核查等审核监管模式,对DRG/DIP付费进行多维度、全方位、立体式的全病组事中审核监管,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变,不断引导医疗机构规范医疗服务行为,在医保报销政策不变的情况下,参保人员就医费用同步下降,就医满意度进一步提升。以黔南州为例,DIP改革后,患者人均住院天数由实施前的9.3天下降至8.4天,下降9.68%,患者人均住院自付费用由实施前的1525元下降到1406元,下降7.8%。

  强化政策衔接,形成正向叠加效应

  在DRG/DIP政策框架范围内,将住院中医优势病种融入改革,予以分值系数倾斜,支持中医药传承创新发展。

  协同推进按床日付费改革、实施紧密型县域医共体总额付费改革。

  建立药品医用耗材集中带量采购制度,执行国家医保谈判药品“双通道”管理政策,结合药品、耗材集采后价格下降情况,适当调整DRG/DIP疾病权重,引导医疗机构合理提升医务性收入,政策叠加效应初显。以六盘水市为例,DRG改革以来,住院总费用连续三年呈下降趋势,2021年较2019年下降8.87%;基金支出增长率三年连续下降,2021年较2019年下降3.98%,基金使用效率得到提升。

  截至2022年6月底,六盘水市职工医保基金累计结余30.71亿元,可支付月数20个月;居民医保基金累计结余15.47亿元,可支付月数7个月,基金运行总体安全平稳。

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  为什么要推行DRG/DIP支付方式改革?

  国务院20116年印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出:“积极推进按病种付费、按人头付费,积极探索按疾病诊断相关分组付费(DRGs)、按服务绩效付费,形成总额预算管理下的复合式付费方式。”

  按疾病诊断相关分组付费(DRG)是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素,把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组,以组为单位打包确定医保支付标准。

  按病种分值付费(DIP)是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位,医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

  这两种改革都是通过打包定价的方式,促进医疗机构转变运行机制,促使医疗服务提供方主动控制成本,为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务。

一审:曹 轶

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三审:彭奇伟