编者按
追溯人类文明发展进程，不难发现，人类始终与病毒、细菌等微生物共存演进，与各种疫病的对抗早在千百年前就已拉开了序幕。正如著名历史学家威廉·麦克尼尔在《瘟疫与人》一书中所言，疫病是人类历史的基本参数和决定因素之一。从史前时代至今，疫病在不知不觉中成为一个个历史转折的重要推手，也为人们认识世界历史提供了新的视角。疫病如何改变人类历史？人类在与疫病对抗的过程中，积累了哪些经验教训？本期刊发的文章分别聚焦欧洲历史上的黑死病、16-17世纪的英国鼠疫以及1918年全球大流感，介绍这些疫病的概况、传播及其防治，以期为人类战胜疫病提供历史经验。
作者：李化成（陕西师范大学历史文化学院教授）
在人类瘟疫史上，没有哪一次比黑死病更让人谈之色变。14世纪中叶，这场瘟疫游走于亚、非、欧三大洲，带走了无数生命，留下了无穷的哀痛。其中，西欧社会受损尤甚，也留下了大量的相关文献，让我们可以一窥当时的惨状。反思黑死病期间西欧社会的伤痛与希望，有助于我们直面当下的疫情及防治。
“黑死病”这一名字并非专业的医学术语，是人们对14世纪这场瘟疫约定俗成的称谓。关于其病因，当时的人们未能进行科学的考察，直到1894年鼠疫病原体被发现后，才将黑死病与鼠疫联系起来。近年来，德国生物学家布拉曼蒂等人通过生物考古学的研究，进一步证明黑死病是由鼠疫杆菌引起的。鼠疫是一种自然疫源性的传染病，而西欧并无鼠疫自然疫源地的存在，故而对于西欧人来说，黑死病是一种外来的瘟疫。综合美国历史学家道斯、英国历史学家齐格勒、法国历史学家拉迪里和挪威历史学家本尼迪克托等学者的研究，我们大致归纳出了黑死病的传播史。鼠疫自然疫源地主要存在于广袤的中亚地区。13世纪前后，“小冰川期”逐渐降临，破坏了疫源地的稳定性，加之游牧民族的迁徙，致使鼠疫通过啮齿类动物和跳蚤在人群中发生。蒙古帝国在欧亚大陆的扩张，则使得这种疾病迅速蔓延开来。1345-1346年，在金帐汗国的一些主要城市，如萨赖及阿斯特拉罕等地发生瘟疫。之后沿着商路，瘟疫不仅经由克里米亚向西传播，而且沿里海西岸向南传播。1347年，瘟疫传到了意大利，接下来便在西欧四处出击，到1349年“征服”了整个西欧，直到1351年底1352年初才逐步消退。
黑死病为什么会在西欧肆虐？英国细菌学家施鲁斯伯里和挪威历史学家本尼迪克托等学者从鼠、蚤、人的共存环境及传播关系方面做出了考察。在他们研究的基础上，我们可进一步从传染源、传播途径和易感人群三方面来看待这个问题。人类对鼠疫杆菌普遍易感，加上可传播病菌的鼠类及其他野生、家养动物大量存在，但更重要的是与聚落环境有关。当时无论是城市还是乡村，建筑材料都很简陋，多以土、木、草等建成，鼠、蚤大量滋生；居住空间逼仄，人群聚集度高，人、畜、禽混杂，这些使得鼠疫一旦传入，即可迅速传播。另外，无论是在聚落内部，还是聚落与聚落之间，都有大量的交往活动或集体行为，如劳作、商贸和宗教聚会等，往来于病榻前的教士、医生和行政官员，更是有可能扮演了“超级传播者”的角色。远程的商业、战争和朝圣网络，则让瘟疫随着船只、马车和长途跋涉的行人传播到各地。事实上，位于交通要道上的城市，死亡率也的确较偏远地区高。
据估计，黑死病在整个欧洲的死亡率约为1/3。冰冷的数字背后，是痛彻心扉的生死别离。有人因痛苦而失去了理智；有人因恐慌而疯狂，他们四处寻找替罪羊，指控瘟疫的暴发源自犹太人的投毒，于是将很多犹太人投入火中烧死。接受了现实的人则变得无情而麻木，史书中有大量亲人相互遗弃、死者孤单离世的记载；幸存的人突然拥有了更多的财富，却又陷入了纵情享乐和由此引起的纷争中。
即便如此，在暴虐的瘟疫面前，人们并没有束手就擒，各个阶层都采取了力所能及的应急措施，维持了社会的基本运转。
随着瘟疫的蔓延，在一些尚未受波及的国家或地区，有的世俗权力和教会已经开始有了预警和预防措施。受到天谴论的影响，黑死病在英国暴发伊始，国王爱德华三世便要求坎特伯雷主教在教省内组织祈祷，以避免“上帝的惩罚”。做出类似谕令的还有瑞典国王马格努斯二世，为了避免瘟疫从挪威和荷兰传入，他要求人们进行宗教禁食和游行等活动。也有地方做出了更加科学的预防工作。如齐格勒认为，意大利皮斯托亚城“提供了一份当局为保护市民而做出努力……的异常清晰的图景”。1348年5月，面临周边地区的瘟疫威胁，皮斯托亚颁发了长篇瘟疫防治法规，从居民生活的方方面面做出了规定，如限制贸易往来、严格尸体处理标准、规定葬礼规模、加强城市卫生管理等。其中隔离的条款令人印象深刻。“皮斯托亚的任何市民或居住人口，不管他们从哪里来，处于哪种情势、身份或地区，一律不得前往或尝试前往比萨或卢卡。也不允许有人从这些地方来到皮斯托亚”。而他的研究也表明，当瘟疫蔓延开来后，各地采取了更多的隔离或卫生措施，如米兰、佛罗伦萨和卡塔尼亚等城市都采取了与皮斯托亚类似的举措，的确对延缓瘟疫的暴发起到了一定的作用。
面对已发生的瘟疫，世俗政府和教会的重点是照护病患、处理亡者。在法国，国王菲利普六世要求巴黎大学医学部对这场瘟疫做出解释，并给出建议。后者在1348年10月6日提交报告，对黑死病进行了占星医学的解释，并提出了若干医学防治建议。而据美国历史学家舍科的研究，在西班牙的阿拉贡王国，国王佩德罗四世整顿了医师队伍，把滥竽充数者清理出去。很多病患难免不治，根据基督教社会的传统，他们临终前通常要立下遗嘱，并接受教士主持的圣事。由于死亡人数太多，教士有限，因此教会“特事特办”，在特定时间内为所有在瘟疫中死去的人举行“全面赦罪”，并放宽了各种忏悔的条件，简化了相关程序。
逝者已去，幸存者的生活还要继续。如上所述，当时出现不少社会问题，世俗政权和教会为此采取了一系列稳定社会秩序的措施。其中一个重要表现就是对社会不安定因素进行干预。有学者研究表明，黑死病期间，发生了350多次对犹太人的屠杀，200余个犹太人社区被消灭。所以，教皇多次发布谕令，对犹太人加以保护，此举也得到了一些世俗政权的支持，如阿拉贡国王佩德罗四世以及科隆的地方官员等对犹太人采取保护措施。与屠杀犹太人紧密相关的还有鞭笞者运动。因为屠杀犹太人的往往是狂热的自我鞭笞者，教俗政权同样携手压制了鞭笞者运动的发展。
稳定社会秩序的另一重要表现是整顿劳动力市场，保障生产。由于人口大量死亡，劳动力资源变得紧缺，幸存的劳动力往往待价而沽，要求更高的酬劳，否则便拒绝劳作，所以存在土地抛荒和手工业工场停产的危险。针对这一情况，英国、法国、西班牙各国的国王政府和意大利各城市共和国纷纷制定劳工立法，采取强制措施限制雇工工资，违令者将被处以监禁等重罚。教会之中亦有类似举措，即颁布教士薪酬法规来保证其履行职责。世俗政权的各类社会治理活动总体也并未中止。历史学家加斯奎特给出了很多材料，表明英国各地的庄园法庭依旧召开，处理了大量因人口死亡导致的财产纠纷问题；王室也减免了一些受损严重地区的赋税，同时还积极支持教会授予新圣职。舍科的研究表明，在黑死病期间，佩德罗四世采取了大量措施，来整顿阿拉贡地区的各类暴力犯罪问题。
黑死病给人们带来了无尽的伤痛，但时人并未放弃抵抗，而是尽自己所能去应对各种危局，这才是伤痛背后最大的希望。当然，欧洲各国在面对黑死病时所采取的一系列举措，存在着地区差异，初衷也未必仅为应对疫情，效果不尽一致，且很多主张并不符合现代防疫的标准。但正如不少学者所认为的那样，黑死病是人类重大传染病防治历程中的一个转折点。在此之后，人们在总结防疫斗争的经验与教训基础上，疫病认知水平不断提高，医学行业配置逐步优化，而经济社会的发展则为公共卫生事业的进步提供了越来越坚实的基础。
作者：邹翔（曲阜师范大学历史文化学院教授）
黑死病之后的一百多年里，鼠疫在英国基本销声匿迹。但是到了16-17世纪，鼠疫又开始暴发，并呈现出频发态势。据统计，1499-1500年、1517-1518年、1563年、1577年、1603-1604年、1664-1666年，英国都曾发生过不同规模的鼠疫。
鼠疫频发给都铎王朝带来了巨大的压力，除了大量人口死亡外，还造成了经济崩坏、社会失序、道德沦丧等问题。面对鼠疫，以巫术魔法为主的民间医学与以古希腊罗马医学为主的正统医学，几乎一筹莫展。传统上以教会为主的应对机制，因为文艺复兴、宗教改革等对教会的压制也变得难以为继。在这种情况下，王国政府责无旁贷地承担起应对鼠疫的责任，由国家主导应对疫病，亦即近代意义上的公共卫生逐渐拉开帷幕。
1517年底，英国遭受了鼠疫与英格兰汗症两种传染病的打击，社会出现骚动，这在统治者看来，甚至会引发政治动荡。1518年1月，由亨利八世授权，在重臣沃尔西主持下，枢密院发布了英国历史上第一个官方的防疫文告，该文告的内容在今天看来就是隔离。与当时欧洲大陆其他国家一样，这是一种不完全隔离，虽然要求感染疫病的家庭成员都要留在家中，但是如果迫于生计需要外出赚钱也被允许，只要手持白色木棍作为标志即可。在鼠疫发生的时候，这种宽松的措施并不能有效遏制疫情的蔓延，而且该文告中也没有对违反法令者提出具体惩罚措施。
1577年，恶性伤寒在英国暴发，两个大法官和几个贵族因此丧命，引起枢密院的警觉。与此同时，鼠疫又在个别省份发生。国王的御医阿德尔梅尔向首席大臣塞西尔递交了关于防疫与救助穷病人的提案，指出英国防疫中存在的缺陷，希望尽快改革。于是，在1578年，王国政府又重新颁布了防疫法令，通过控制疫区人口的流动来阻止鼠疫的传播。该文告因其内容的具体和严格被视为英国防疫史上里程碑式的文件。法令规定了相关人员的职责，其中尤以治安法官最为重要，他们要负责征税、安排执法者、定时开会商讨对策、向枢密院汇报疫情等。法令再次明确了隔离的原则，只要家中有人感染了鼠疫，所有家庭成员必须一同居家隔离。患者在任何情况下都不能外出，未染病的成员如需外出必须征得治安法官的同意，并佩戴标识，随意外出的话会被严惩。所有被隔离的人必须严格依照法令行事，违反规定的人会被送进监狱或被取消选举权，甚至永远失去在任何城市的自由活动权。隔离期间各家生活开销由自己承担，如果实在太穷无力承担的话，就由教区代为支付。为了改变教区救济资金不足的问题，从1578年开始，政府开始倡导各个教区为救助穷病人加征瘟疫特别税。另外，法令还要求编订死亡人口统计表，及时上报疫情，以便政府根据疫情制定对策。
当然，1578年的防疫法令还存在一些缺陷，例如，允许染疫家庭中非感染者外出可能会将瘟疫传染给他人，被隔离者逃跑应该按照什么罪来量刑，由谁负责监督执行法令，法令执行者自身违反法令应该如何处理等，都没有明确的规定。这一时段的疫情虽然不算严重，但持续时间久，直到1583年依然存在，尤其是在伦敦，疫情有增无减。
1603年，伦敦再次发生规模较大的鼠疫。为了强化隔离以控制鼠疫的蔓延，1603年末1604年初，詹姆士一世召开第一届议会并通过了“关于对鼠疫患者救济和管理的法令”。这是由议会颁布的法令，被纳入王国法令之中。法令加强了对染疫病人的隔离，也完善了对违令者的处罚措施。此时的家庭隔离已经是一种完全隔离，根据法令，家庭中若有人被感染，所有成员都必须待在家中，任何情况下都不得外出，违反规定者将受到严惩。染疫的人外出游荡将被没收财产和剥夺公民权，可能判重罪甚至处死，没有染疫的家庭成员若四处游荡会被当成流浪者，受到鞭笞并被关押起来。据史料记载，1604年，圣·巴托罗缪教区一个叫亨利·罗斯的人，因为家庭成员染疫，房屋被封闭了，但是他跑到格林威治跟仆人住到一起，因此获罪并被投进新门监狱的地牢里。这种对违法者处以重罚的规定，在西欧其他国家如意大利各城市共和国和法国是没有的。
法令要求对染疫的患者进行救助，政府认识到只有通过救助，才能从根本上阻止患者四处活动传播疾病，为此就需要资金支持。于是，从1603年底开始，政府责令为瘟疫征收的特别税改为普通税，增加到常规税收中进行征收，不论是否有瘟疫发生，堂区的所有居民都必须缴纳，对于拒绝纳税的人予以处罚——被送进监狱且不得保释。法令还规定，要为防疫的各个环节配备执法和工作人员，包括警察、治安法官、搜尸人、尸检人、岗哨、护理者等，他们各司其职，以保证法令的执行，这些人的报酬由政府发放。
随着政府对公共卫生的重视，以及民众公共卫生意识的逐渐提高，作为防疫法中最为重要的家庭隔离，经历了一个不断完善的过程——从不完全隔离到完全隔离。最初，患者及其家庭成员只要手持木棍表明身份就可以外出，到1578年只允许染疫家庭中未感染者在佩戴标识的情况下可以外出，而到1603年，被隔离的家庭中，不论是已感染的还是未感染的，都不可以外出。隔离的管理措施也在不断加强，从最初的松散隔离到后来的强制隔离——安排执行者、赋予执行者使用武力等。此外，法令的强化还体现在对违反法令者的惩戒上。1518年的文告只对违反法令的患者提出警告，并无明确惩戒措施，到1603年则对违反法令的感染者、未感染者、执法人员等都制定了相应的惩罚措施。
除了家庭隔离之外，政府还下令建立隔离医院。例如在伦敦，1583年女王写信给伦敦市长表达自己对隔离推行状况的不满，信中建议建立隔离医院。由于资金短缺，直到1603年隔离医院才完工。隔离医院的床位有限，1665年伦敦大鼠疫期间，仅能容纳300个病人，加上市政当局命令四座普通医院临时预留的300个床位，总共大约容纳600个病人。但是在鼠疫发生时，每天死亡人数已超过300，患者更是上千。其他各郡无力建立隔离医院，一般使用废弃的修道院或麻风病院来安置需要被隔离的病人。
家庭隔离和隔离医院的主要目的是为了保护健康者，但也尽力为患者提供医疗服务。政府和医疗界印发了很多预防手册，指导人们如何做好预防工作，包括通风、清洁以及饮食清淡等非常具体的建议。在临床治疗上，一般由护理人员发放用来催吐或通便的草药；手术治疗的情况很少，因为存在较大的风险，当时留存下来的史料中没有发现患者因为手术而痊愈的情况，却发现因为手术而早早命丧黄泉的案例。因此，不论在家庭还是在隔离医院中，病人最后一般是自愈或者病死，一个家庭里最后全部感染的情况也有，但是隔离毕竟大大减少了将鼠疫传染给其他家庭的可能。
为了隔离检疫的顺利进行，各郡、城市当局还实施了其他相应的配套措施。例如从16世纪末开始，发生疫情就会关闭剧院、禁止集会、学校放假等；视疫情轻重，决定是否关闭内河港口与海港、停止对外贸易等。为了更好地应对疫病，政府还颁布条例整饬环境卫生以及食品卫生，编订死亡人口统计表等。在推行隔离防疫政策的过程中，随着人们对公共卫生认知水平的提高以及政策执行力度的加强，民众也由最初的不合作逐渐转为接受和认可。
在16—17世纪应对鼠疫的过程中，英国逐渐建立了严格的隔离检疫制度、疫情上报制度以及国家救助制度等，近代意义上的公共卫生体系初见雏形。当然，这毕竟是国家开始主导公共卫生的最初尝试，其中还有很多问题需要解决和完善，例如，没有设立专业的机构主管公共卫生，严格隔离中令人诟病的非人道主义，因贫富差别产生的对社会下层的不公正对待等，这是之后需要不断修正和完善的问题。通过这一时期公共卫生实践的推进，英国也改变了之前在西欧国家中卫生落后的窘况，严格隔离等举措更是成为日后西欧国家效仿的榜样。
作者：王广坤（北京师范大学历史学院副教授）
1918年初，对人类社会危害极大的流感病毒不期而至，造成迄今为止最为严重的国际性公共卫生事件。保守估计，此次流感造成当时全球约1/3的人口感染，数千万民众死亡，不论是人口稠密的亚洲、欧洲、非洲国家，还是人迹罕至的美洲、大洋洲等偏僻部落，都未能幸免，是有史以来致病与致死人数最多的单次流行性传染病。本文试图从公共卫生管理角度，对各国及国际社会应对1918年大流感疫情不力的经验教训予以总结。
据可靠证据显示，在1918年1月，美国堪萨斯州哈斯克尔县的医生迈纳博士发现了一种新型流感病毒，医学界无法认知，对人体健康威胁极大，现有药物及治疗方式也全然无效。此时美国刚参加第一次世界大战不久，练兵军营众多，堪萨斯州的福斯顿军营是全国第二大军营，有包括哈斯克尔县人士的56000名士兵。3月4日，军营中暴发流感，三周之内，有1100名被感染的士兵病情严重，必须送往医院治疗，还有几千人需接受医务室处理。但是，当时政府未能提高警戒，营地士兵还是不断被调派到欧洲战场。4月初，在美军登陆处的法国布雷斯特地区也出现流感疫情。4月中下旬，英军与德军相继暴发流感，之后逐渐传播至欧洲诸国与其他地区，但此时流感导致的危重病例较少。8月以后，流感疫情恶化，各国出现的危重病例越来越多，美军登陆地布雷斯特成为重灾区。9月到12月，欧洲共有600万感染者死去，美国10月份的死亡人数达20万。这引起各国政府高度重视，开始陆续隔离传染源，关闭学校、电影院、舞厅等公共场所，西雅图等城市甚至拒绝未戴口罩的乘客乘车。在严格管控下，大流感疫情于1919年渐趋消退。但因各地管控措施力度不一，许多地方疫情反复，澳大利亚持续至1919年底，加拿大到1921年还存在流感疫情。
1918年大流感持续时间久，波及范围大，危害性极高。因当时统计数据不全，粗略估计，此次大流感导致的全球死亡人数约在四五千万到一亿之间，而当时世界总人口也仅有约18亿。而且，流感致死的主要人群是20-40岁的青壮年，尤其集中于25-35岁的青年人，他们大都是社会发展的中坚力量。当时正值一战的最后阶段，大量青壮年的死亡直接导致许多国家的候补兵源严重不足，后勤补给也面临着劳动力紧缺的威胁。
1918年大流感之所以波及全球，危害巨大，除医学界对流感病毒的认知与应对能力不足等因素外，与各国公共卫生管理严重缺位紧密相关。在公共卫生管理方面，英国政府原本是极为重视的，1848年就颁布了《公共卫生法》，构筑起系统完备的公共卫生管理制度，在卫生管理的人员配置、技术使用、法律保障、财政支持、地方与中央权力协调等领域积累了丰富经验。但是，一战爆发后，为满足战备需要，英政府临时创设的“战时机制”彻底改变了此前的公共卫生管理制度框架，使其难以发挥作用，从而导致大流感来袭后国家的卫生管理体系无力应对。在这种情况下，英国统治下的欧亚非等人口稠密地以及加拿大、澳大利亚等地广人稀区域也都遭受大流感反复蹂躏，仅南亚地区就造成两千多万人的死亡。随着这些殖民地国家民众普遍接受英国动员参与一战，加上当时飞机、轮船、动力机车等交通工具的改进与使用，都加速了流感传播，造成全球性公共卫生危机。在美国，尽管较早发现流感疫情的迈纳医生已于1918年上半年提出“严重型流感”的警告，但政府仍疏于管控，未能及时隔离患者，阻断传染源，反而应允英法盟国的增兵请求，调派福斯特、派克、德文斯军营等流感重灾区将士前往欧洲作战，致使病毒在国内外四处蔓延。法德等欧陆国家是一战最为惨烈的主战场所在地，其恶劣的战地环境更是促进了流感疫情的传播。
与此同时，各交战国也因战争敌对关系，导致疫情防控信息交流极为不畅，使得应对流感的公共卫生管理国际化体系难以形成。经历了这场灾难后，世界各国心生惧意，认识到国际社会协作应对公共卫生危机的必要性和重要性。有鉴于此，1920年，英法主导下的国际性组织——国际联盟特别添设了国际卫生组织作为其附属机构，针对疫病扩散等全球性公共卫生问题予以管控防治，为1948年世界卫生组织的创建奠定了基础。
各国因战备需要而对流感疫情隐瞒遮蔽，也使得民众警惕性下降，相关隔离防疫举措严重滞后，从而加速了流感传播。此时正值第一次世界大战决胜阶段，各国政府都集中精力，进行最后的战争准备，尤其注重提升士气，为此不惜严格审查传媒与出版物，禁止民众知晓大流感在本国扩散传播的信息，以防民心恐慌、国家动乱，予敌对势力可乘之机。大流感集中暴发的主要欧美参战国为不影响战局，大都实施媒体管制，禁止进行致命性流感病毒广为蔓延、难以治愈等内容的报道。英国在疫情猛烈时还有医学刊物公开宣称“流感已全然消失”。与那些参战国相比，西班牙作为一战中立国，没有那么多顾忌，疫情发布相对公开透明，敢于在报纸上发布病情实况，使得此次大流感被冠以“西班牙大流感”之名。实际上，直到1918年5月，西班牙的流感病例都极少。
1918年大流感是人类历史上致病、致死人数最多的公共卫生事件，各国及国际社会在公共卫生管理方面应对不力的经验教训值得我们深思。
首先，1918年大流感病毒成分极为复杂、至今仍未能完全解读的事实，使我们认识到，人类世界的生存和发展始终与病毒、细菌等微生物共存演进，且某些导致大流感、非典型肺炎等疫病的病毒是人类在短时期内很难准确认知、无法予以完全消灭的，只能采取强制隔离等措施，待其慢慢消退。这就需要各国政府本着对国际社会公共卫生安全高度负责的态度，充分动员国家力量，执行严格有序的隔离防疫政策，构筑并维护好体系完备的公共卫生管理制度，以最大限度地降低危害，保障广大民众的身心健康与社会的稳定发展。
其次，1918年大流感疫情的反复持续也告诉我们：在世界各国联系日益紧密的今天，针对任何有可能出现疫情灾难的苗头，各国政府都要保持足够警惕，不可心存侥幸，认为病毒毒性轻微、偏于一隅或在某个时间段内危害不大就可以放松管控，要为其后来的变异发展与毒性提升未雨绸缪。而在疫情的具体防控上，更要有国际视野，及时向国内外公开发布疫情状况，强化与世界其他地区的沟通联系，构筑国际化的公共卫生管控体系，同时注意防范与打击谣言传布和其他任何不利于疫情管控的行为举措，精准隔离所有可能携带传染性病毒的疑似感染人群，直至疫病消除。